Toestemmingsformulier

Ondergetekende:

- Verklaart dat het beeldmateriaal (film/foto) is gemaakt met zijn/haar uitdrukkelijke toestemming.
- Verleent hierbij toestemming voor het gebruik van het beeldmateriaal voor film(s) die getoond wordt/worden op de website/youtube/social media van Patiëntenvereniging Hevas. De video kan ook via de youtube/social media en website van Vascern (Europees netwerk voor aangeboren vaatafwijkingen, vascern.eu) worden verspreid (met ondertiteling/nasynchronisatie).

Zonder uw uitdrukkelijke toestemming worden uw gegevens niet verstrekt aan derden.

U heeft het recht uw toestemming voor gebruik van het beeldmateriaal in te trekken. Daarvoor kunt u contact opnemen met patiëntenvereniging Hevas via info@hevas.eu.

Voor akkoord:

(eventueel ondertekend door de wettelijk vertegenwoordiger)